L'acquisizione del linguaggio avviene nei primi tre anni di vita; in questo arco di tempo, è infatti massima la plasticità cerebrale.
Per quanto riguarda i bambini, possono essere impiantati soggetti preverbali o periverbali, (sordità insorta rispettivamente prima o durante l’acquisizione del linguaggio), purché l'impianto venga eseguito il più precocemente possibile e comunque non oltre il "periodo critico" (0 - 3 anni) nel quale è massima la plasticità cerebrale per imparare a capire le parole ed a parlare.
Il bambino "crescerà" utilizzando l'impianto per ricevere i messaggi sonori. È implicito che ciò presuppone una diagnosi precocissima della sordità, nonché un impegno riabilitativo notevolissimo, in quanto il soggetto non potrà far riferimento a una memoria uditiva acquisita precedentemente in modo “fisiologico”, ma dovrà imparare a comprendere e a trasmettere i messaggi verbali solo attraverso l'impianto.
Le informazioni anamnestiche riguardano l’età, le condizioni fisiche generali e quelle neurologiche, l’epoca di insorgenza ed l’etiologia della sordità, le precedenti esperienze con protesizzazione acustica. Per quanto riguarda l'età, si ritiene comunemente limite massimo il compimento dei 65 anni sebbene siano stati impiantati anche degli ottantenni in grado di affrontare l’iter previsto e di apprezzare i benefici della procedura. In genere, più recente è l'epoca di insorgenza della sordità, maggiore è il vantaggio che il paziente può ottenere grazie alla conservazione di una buona memoria uditiva.
L'etiologia della sordità non ha un valore prognostico particolare. In caso di meningite però, può determinarsi una ossificazione della coclea. Questa causa infiammatoria può quindi provocare, a qualunque età, la necessità di un intervento urgente prima che la coclea venga ostruita dal processo di ossificazione. Questo infatti impedisce l’inserimento del cavo elettrodico.
È necessario comunque, prima dell'esecuzione dell'impianto, provvedere alla terapia medica o chirurgica di una eventuale patologia dell'orecchio medio. Deve inoltre essere sicuramente esclusa la possibilità di beneficio dall'utilizzo della protesizzazione acustica tradizionale. Infine, assai importante risulta la valutazione della capacità di comprensione verbale; se questa è deficitaria, è necessario un approccio riabilitativo preoperatorio per migliorare la lettura labiale.
La valutazione audiologica prevede l'esecuzione di alcune prove. Con l’audiometria tonale tradizionale viene ricavata la soglia uditiva utilizzando come stimoli dei toni puri. L'audiometria vocale prevede l'utilizzazione di liste di parole del linguaggio comune. Si valuta la percentuale di parole correttamente percepite a varie intensità.
L'audiometria protesica prevede l'esecuzione delle prove in campo libero con protesi utilizzando come stimolo “warble tones” per la prova tonale e liste di parole bisillabiche per la prova vocale. È utile far compilare al paziente un questionario per la autovalutazione del beneficio protesico. L’audiometria protesica è indispensabile in quanto la sola in grado di verificare l’efficacia o meno della protesizzazione acustica.
I criteri di inclusione per l’esecuzione dell’impianto cocleare si sono estesi negli ultimi anni grazie alla possibilità di ottenere, con i dispositivi più recenti, un messaggio sonoro ad “alta fedeltà”. Oggi vengono impiantati soggetti con ipoacusie >70 db con discriminazione verbale inferiore al 30-40% in presenza di rumore competitivo.
La valutazione radiologica della coclea prevede l'esecuzione della TAC delle rocche petrose ad alta risoluzione spaziale con sezioni di un millimetro di spessore. Tale esame viene eseguito per lo studio della conformazione anatomica dell'orecchio medio, della coclea (ossificazioni, malformazioni), e del calibro del condotto uditivo interno (l’aumento del calibro può significare la presenza di un neurinoma, la sua diminuzione l'assenza del nervo acustico; in entrambi i casi sussiste controindicazione assoluta all'intervento).
È altresì utile studiare la pneumatizzazione della mastoide, l'ampiezza della nicchia della finestra rotonda, lo spessore della teca cranica all'angolo seno-durale (perché questa sarà la sede da creare chirurgicamente per il ricevitore stimolatore).
La valutazione può essere integrata dalla RMN che serve unicamente per evidenziare la pervietà della coclea e la presenza al suo interno di fluidi, nonché, l’assenza di fibrosi cocleare.
La valutazione psicologica prevede il colloquio con il candidato e con i suoi familiari. Si valutano le reali motivazioni del paziente, le sue aspettative ed il supporto che potrà avere dai propri familiari nella fase post intervento.
In particolare, nella fase preoperatoria vengono prese in considerazione:
Vengono considerati idonei quei pazienti che nell'esecuzione dei test rientrano nei parametri di normalità. Si considerano idonei anche coloro i quali, pur presentando strutture di personalità alterata nell'ambito di patologie comportamentali di tipo nevrotico, non possiedono alterazioni significative nei sistemi percettivi e cognitivi. Pertanto, il profilo psicologico di riferimento del paziente da candidare all'impianto cocleare è il seguente:
L'esame clinico generale serve a escludere patologie organiche "generali" e neurologiche di rilievo che impediscano di portare a termine il programma chirurgico e riabilitativo.
La valutazione logopedica prevede l'indagine sulle capacità espressive verbali e percettive (abilità comunicative). Ciò è necessario per acquisire gli elementi utili per impostare un programma riabilitativo adeguato alle abilità di partenza e per verificare nel tempo l'efficacia del trattamento.
La valutazione delle abilità espressive verbali prevede l'analisi della voce, il test di articolazione, l'analisi di intelligibilità dell'eloquio.
La valutazione delle abilità percettive uditive è fatta per livelli (detezione, discriminazione, identificazione, riconoscimento, comprensione).
Le abilità percettive visive sono anch'esse valutate per livelli ma solo con il supporto visivo.
Compiutasi la fase selettiva si passa a quella chirurgica della procedura.
Sulla squama temporale viene quindi creato l'alloggiamento circolare per il ricevitore stimolatore e da questo si fa partire un solco osseo che termina nella mastoidectomia e serve per il posizionamento del cavo elettrodico. Viene quindi preparata la finestra rotonda per l'introduzione del cavo multielettrodo.
Si esegue la cocleostomia che può essere fenestrale (attraverso la finestra rotonda) o promontoriale (sul promontorio, antero-inferiormente alla finestra rotonda).
Eseguita la cocleostomia si procede alla introduzione del cavo multielettrodo nella rampa timpanica della coclea. Si procede quindi al fissaggio dell'impianto (cavo e ricevitore stimolatore) nei rispettivi alloggiamenti.
Prima della chiusura della ferita chirurgica si eseguono i test elettrofisiologici (telemetria, NRT, riflesso stapediale, EABR) per verificare il corretto funzionamento.
Il decorso post operatorio non comporta problemi particolari e dura circa 3-4 giorni.
A un mese dall'intervento si procede all'attivazione dell'impianto e all'esecuzione del primo mappaggio.
La prima procedura consiste nell'attivazione dell'impianto. In pratica viene elaborata, con un particolare software, la strategia di stimolazione degli elettrodi e stabilito per ciascuno di essi il livello massimo e minimo di sensazione sonora. Si esegue quindi un bilanciamento della sensazione sonora fra i vari elettrodi. Il paziente viene invitato a utilizzare l'impianto e a seguire il programma riabilitativo. La riabilitazione nel sordo post verbale prevede un percorso che attraverso diverse modalità di stimolazione sonora (suoni e rumori ambientali, suoni strumentali e suoni verbali) fa progredire il paziente attraverso fasi successive di comprensione.
La detezione: è la capacità o meno di sentire uno stimolo sonoro (suono/silenzio ); con la discriminazione il soggetto può diversificare l'uguaglianza o disuguaglianza di due stimoli; l'identificazione implica la capacità del soggetto di recepire lo stimolo presentato con possibilità di scelta (lista chiusa); in pratica si fanno sentire al paziente parole già presentate in precedenza.
Il riconoscimento permette l’individuazione dello stimolo presentato senza possibilità di scelta (lista aperta); le parole vengono presentate per la prima volta al paziente.
La comprensione consiste nella capacità di comprendere il messaggio in situazione interattiva (risposta a domande specifiche).
Durante la fase riabilitativa viene anche allenato il soggetto all'uso del telefono; la possibilità di comunicare telefonicamente risulta ai primi posti nella graduatoria delle aspettative del paziente.
L'interazione degli input visivi con quelli uditivi potenzia la capacità del soggetto di comprendere il messaggio verbale. Questo fenomeno si instaura spontaneamente e deve essere particolarmente stimolato in quei casi nei quali il paziente, nonostante il training uditivo adeguato, trova difficoltà nell'effettuare una analisi sufficiente al riconoscimento delle parole con il solo canale uditivo.
Altro aspetto che deve essere curato è la correzione dei parametri alterati della voce. Normalmente i soggetti affetti da deprivazione uditiva di breve durata non presentano questo problema. Nei casi invece di lunga deprivazione o nel sordo preverbale impiantato tardivamente, si riscontrano alterazioni della intensità di emissione, della intonazione, del timbro, ecc.
Prima dell’intervento il paziente deve essere informato in modo realistico dei benefici che potrà trarre dall'impianto dal punto di vista fono-articolatorio.
I parametri vocali possono non essere migliorati in modo tangibile dall'impianto. Si impone quindi preoperatoriamente una valutazione fonetica e fonologica per determinare quanto le emissioni vocali siano alterate e quanto con il feedback acustico possono modificarsi successivamente nel tempo.
L'impatto emotivo prodotto dall'impianto cocleare è molto forte: è caratterizzato dal susseguirsi di momenti di entusiasmo, delusione, affaticamento, ansia.
È opportuno quindi che, al di là dell'intervento, in questa fase lo specialista psicologo e il logopedista sappiano instaurare con l'impiantato un rapporto che tenga conto di questi aspetti.
Il terapista deve imparare ad ascoltare l'interlocutore per cogliere senza pregiudizi i messaggi corretti e pertanto costruttivi.
Nell'impostare il suo progetto terapeutico non deve "imporre" alcuna condizione. Gli eventuali atteggiamenti "negativi" del paziente devono essere costruttivamente esaminati perché possano essere vissuti come momenti risolvibili. Pertanto, il logopedista e lo psicologo devono essere pienamente disponibili controllando il proprio stato emotivo; non devono quindi manifestare ansia o scoraggiamento e devono valorizzare gli aspetti positivi della fase riabilitativa.
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